• Le trouble déficitaire de l’attention a/s hyperactivité

    TDAH. Quatre lettres. Quatre lettres qui, à la base, tentent d’identifier les difficultés que rencontrent certains enfants en milieu scolaire ou familial: Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité, répertorié parmi les atteintes psychiatriques en santé mentale (axe 1 du DSM-IV). Quatre lettres qui deviennent une prison pour de nombreux enfants, contraints “pour leur bien” de vivre avec un diagnostic médical inférant qu’ils souffrent d’une malformation neurologique. Le dépistage de ces enfants avait comme but de leur offrir un environnement scolaire plus adapté; il traduit maintenant l’impuissance de nombreux adultes face à leurs comportements dérangeants. Si les pays européens souhaitent intervenir par une intervention psychosociale avant toute chose, la perspective privilégiée en Amérique du Nord est la médicalisation souvent systématique et ce, malgré les invitations des ordres professionnels à plus de circonspection.

    Et si le diagnostic était erroné ou incomplet pour nombre d’enfant? Bien sûr, les comportements dérangeants des enfants peuvent s’observer et se répartir dans les catégories des outils diagnostiques en pédopsychiatrie. Et si l’origine des comportements dérangeants ne faisait que de traduire les difficultés des enfants à s’intégrer dans un contexte social, scolaire et familial qui ne peut pas répondre à leurs besoins? Et s’ils avaient simplement besoin de contacts humains, d’adultes présents au quotidien, pour les accompagner dans leur développement et dans l’apprentissage d’une gestion sereine des émotions? L’augmentation de la médicalisation ne traduirait-elle pas, dans cette perspective, les dommages collatéraux d’une culture de performance à laquelle résistent ces enfants?

    En fait, on peut faire l’hypothèse que, même si certains enfants souffrent d’un retard de maturation de certaines structures nerveuses, nombre de comportements réactifs et dérangeants (hyperactivité, distraction, hypervigilence, impulsivité, agressivité. etc.) sont générés par les mécanismes de protection émotive et non par un déficit cérébral immuable… Cette section présente différentes perspectives pour proposer une démarche réflexive et améliorer les interventions auprès des enfants, fonction de leur vrais besoins de ces enfants. En effet, ils ont besoin de se sentir accueillis, respectés, vus, entendus et reconnus, comme des personnes à part entière et ce, même si leurs comportements sont dérangeants et qu’ils ont besoin de savoir qu’ils agissent de manière inadéquate. Il existe des outils concrets, qu’ils soient éducatifs ou thérapeutiques, pour offrir à ces enfants des conditions de développement qui leur permettent de s’engager consciemment dans leur vie et, conséquemment, réduire la portée et la fréquence des comportements réactifs qui dérangent l’entourage familial et scolaire.

    LE CONTEXTE NORD-AMÉRICAIN

    De plus en plus d’enfants sont identifiés comme ayant des comportements d’hyperactivité, d’impulsivité ou d’inattention, voire de paresse. Ces comportements réduisent leur disponibilité aux apprentissages scolaires et, dans nombre de cas, induit des difficultés de plus en plus grandes dans la gestion de la classe pour les enseignants. En Amérique du Nord, la plupart de ces enfants sont actuellement diagnostiqués par des médecins de famille ou des psychologues comme ayant un trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dont l’origine physiologique s’explique par une maturation du cerveau plus lente, ce qui induit de plus grandes difficultés à contrôler les comportements.

    Cependant, la difficulté chez certains enfants de gérer leurs émotions peut induire des comportements similaires à ceux du TDAH, à savoir qu’ils peuvent « se désorganiser » ou « être dans la lune » lorsqu’ils vivent des émotions tant celles qui sont désagréables que celles qui sont agréables. De même, d’autres enfants adoptent des comportements dérangeants et d’opposition que l’on a tôt fait de cataloguer comme de l’impulsivité.

    Malheureusement, à cause de la similarité entre les symptômes, il y a régulièrement confusion entre les causes d’un déficit neurologique et celles de la gestion des émotions, le premier étant liée à un retard de maturation du cerveau et la seconde est liée à un retard de maturation du Soi. Nous sommes donc face à des difficultés similaires, mais des causes différentes, alors que les professionnels de la santé préconisent le même mode d’intervention, soit l’utilisation de psychostimulants pour réduire les symptômes et permettre aux enfants diagnostiqués de poursuivre leur cheminement scolaire.

    Le TDAH est un diagnostic psychiatrique décelable par une évaluation subjective selon des critères proposés dans le DSM-IV. Selon la plus récente classification du DSM-IV, le TDAH dont la prévalence est estimée de 5 à 7 % des enfants d’âge scolaire, regroupe des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité.

    Pourtant, lorsque les enfants sont évalués de manière rigoureuse par des pédopsychiatres ou des neuropsychologues spécialisés, l’incidence de ce trouble neurologique n’est que de 1 % selon des chercheurs néérlandais (Sergeant et ses collaborateurs). La différence entre ces données statistiques pourrait s’expliquer par l’hypothèse que les enfants ayant des difficultés à gérer leurs expériences émotionnelles développent des symptômes similaires aux symptômes du TDAH: impulsivité et décharge émotive (hyperactivité) ou dissociation par rapport à l’expérience corporelle (mentalisation) et comportement lunatique (inattention).

    Pour que les enfants soient plus disponibles aux apprentissages scolaires, deux approches souvent présentées de manière contradictoire peuvent être envisagées: l’utilisation de psychostimulants favorisant un meilleur contrôle de l’attention des enfants ou le recours à l’augmentation du vécu corporel qui facilite une meilleure capacité à gérer les émotions.

    Ritalin

     

    Consommation de psychostimulants au Québec de 2001 à 2005.

    Source: IMS Health Canada et J. Monzée (2010)

     

    Au Québec, plusieurs organismes gouvernementaux (ministère de l’éducation du Québec 2000; ministère de la Santé et des Services sociaux 1998, 2003) et professionnels (Centrale des enseignants du Québec 1998; Ordre des psychologues du Québec et Collège des médecins 2001) rapportent que la prescription d’une médication est de l’ordre de 6 à 8 %, voire 12 % dans le cas des enfants dont les parents bénéficient de l’aide sociale.

    En 2003, le ministère de la Santé et des Services sociaux rapportait que plus de 23 000 enfants québécois prenaient du méthylphénidate (Ritalin) qui n’est qu’une des molécules pharmacologiques disponibles, alors qu’il n’y en avait que 13 000 en 1997 (Actualité Médicale 2004). Plus récemment, une enquête de la journaliste Renée Laurin a montré qu’entre 50 et 60 000 enfants étaient sous psychostimulants (Ritalin, Concerta, Adderall, etc.) au Québec en 2005 (données provenant d’IMS Health Canada). Depuis, les données recueillies par Sébastien Ménard démontre que l’augmentation est continue…

    Consommation de psychostimulants au Canada de 2001 à 2008.

    Source: IMS Health Canada et J. Monzée (2010)

    Il est impossible d’avoir les vrais chiffres de la RAMQ ou de Santé Canada, sans passer par le tribunal et ce, malgré la loi d’accès à l’information. Seules les données du nombre de pillules prescrites sont accessibles via les antennes nationales d’IMS Health. Autrement dit, l’industrie joue pour une fois le jeu de la transparence, alors que les agences gouvernementales hésitent à communiquer les vraies données.

    Ritalin

    Consommation de psychostimulants au Canada de 2001 à 2008, mais rapportée en fonction du pourcentage total de la consommation des provinces. On constate que la proportion qu’occupe le Québec est nettement supérieure à celle de son poids démographique et que cette proportion s’accroît d’année et année.

    Source: IMS Health Canada et J. Monzée (2010)

    Dans le même ordre d’idée, le Reader Digest rapportait que l’augmentation aux USA était de 250 % entre 1990 et 1999, tout en annonçant un nombre de 2,5 millions d’enfants sous médications. En 2004, le nombre d’enfants américains sous psychostimulants serait de 3 millions selon une enquête du magazine français “Ça m’intéresse” (Diricq 2004).

    LE CONTEXTE EUROPÉEN

    En marge des statistiques nord-américaines, seulement 6000 sur 200 000 enfants diagnostiqués TDAH ont reçu de la médication en 2005 en France… Toutefois, la tendance est en train de changer. En Belgique, par exemple, le nombre d’enfants sous médication est passé de 6000 en 2006 à 25 000 en 2008. L’emprise de la vision mécanique de la santé et du développement de l’enfant est en train de s’universaliser.

    L’approche médicale européenne face au TDAH se distingue toutefois en plusieurs points, mais principalement au niveau du diagnostic et du mode d’intervention. En premier lieu, le diagnostic de TDAH ne s’applique que si les 10 critères d’évaluation sont rencontrés, à savoir que l’enfant montre des symptômes de distraction sévère, d’impulsivité et d’hyperactivité. De plus, le DSM-IV regroupe trois sous-types de TDAH selon l’importance des symptômes. Les professionnels de la santé aux USA et Canada diagnostiquent le TDAH si l’enfant peut se retrouver dans l’un des trois sous-types, alors que les Européens ne posent un diagnostic de déficit neurologique que chez les enfants qui ont les trois symptômes combinés (Sergeant et al. 1998, 2000; Diricq 2004). Cette différence peut expliquer les variations majeures selon les études rapportant les statistiques épidémiologiques du syndrome.

    En second lieu, le mode d’intervention préconisé prioritairement est également différent. Contrairement à l’approche nord-américaine, l’approche européenne tend plutôt à proposer un encadrement de type psycho-éducatif ou psychomoteur pour permettre aux enfants de se développer dans des conditions optimales et ce, sans le recours à la médication. Les spécialistes européens prétendent que le TDAH est beaucoup plus rare que ce qu’en affirment les études nord-américaines (Sergeant et al. 1998, 2000; Diricq 2004). Alors qu’aux USA, on peut prescrire le Ritalin dès l’âge de deux ans, la prescription de Ritaline, en France, se fait à l’hôpital et elle n’est jamais offerte à des enfants de moins de six ans. Pour les spécialistes européens, il y a bien une problématique de maturation du cerveau, mais c’est avant tout un problème de gestion émotionnelle qui peut se résoudre par une approche éducative.

    Cela dit, on constate en Suisse et en Belgique que l’augmentation est également continue et qu’elle se rapproche probablement des chiffres nord-américains. Par exemple, de 2006 à 2008, le nombre d’enfants belges sous Ritaline est passé de 6000 à 26000.

    UN PROBLÈME DE MATURATION DU CORTEX PRÉFRONTAL

    Les processus neurophysiologiques de l’attention impliquent de nombreuses régions du cerveau (Kandel et al. 2000; Monzée 2004; Posner et Raichle 1994), dont les cortex préfrontaux (contribuant aux activités « humaines » telles les conduites sociales, l’abstraction et la relativisation) et pariétaux (contribuant à l’orientation et l’attention spatiales), le système émotionnel, les structures sous-corticales (les noyaux gris et le thalamus qui modulent les activités sensorimotrices, mais aussi cognitives et émotionnelles) et les structures du tronc cérébral (contrôlent les activités essentielles comme l’éveil et la respiration). Les processus physiologiques sous-tendant l’attention impliquent donc une « activité » globale du cerveau qui émergent de l’interaction entre des millions de neurones. Pour que ces neurones interagissent ensemble et puissent contribuer aux processus attentionnels, il faut que les neurones créent des connexions entre eux. Si certaines de ces connexions sont acquises à la naissance, d’autres nécessitent une maturation des systèmes neurophysiologiques.

    La maturation du système nerveux est dépendante du potentiel génétique, mais aussi du temps et de l’expérience psychomotrice de l’enfant. Or, le cortex préfrontal, largement impliqué dans les processus cognitifs, d’attention sélective et des conduites sociales, est la partie la plus récente du système nerveux humain. Conséquemment, il faut compter entre 10 et 12 ans pour que les axones soient myélinisés et permettre une maturation structurelle minimale (Monzée 2004; Rubia et al. 1998). Dès lors, un retard dans le processus de maturation du cortex préfrontal est considéré comme étant la cause physiologique du TDAH, tel que montré par l’imagerie fonctionnelle en raisonnance magnétique menée à l’Institute of Psychiatry de Londres. Cependant, l’équipe anglaise menée par Rubia a démontré également que les adolescents ne disposent pas encore d’une activation des aires préfrontales impliquées dans les processus d’attention, tel qu’observé chez les adultes. Ces données sont des évidences suggérant que la maturation des processus physiologiques de l’attention sélective demande une vingtaine d’années pour être fonctionnelle.

    UN PROBLÈME DE GESTION ÉMOTIONNELLE

    L’être humain est un être de relation soumis à des besoins contradictoires: le besoin de lien rassurant et confirmant avec les personnes significatives (parents, frères et sœurs, enseignants, amis, etc.) et le besoin de séparation permettant de s’individualiser, de préserver son espace et de respecter ses besoins et ses désirs. L’être humain doit donc trouver un équilibre qui lui permet d’être en lien avec les autres personnes tout en étant individualisé. Si un de ces besoins fondamentaux n’est réalisé que de manière incomplète, les individus ressentent de fortes émotions qui peuvent induire une fragmentation et, conséquemment, elles peuvent être vécues comme dangereuses pour maintenir son intégrité physique et psychologique, tant que la force du Soi n’est pas suffisante.

    Une autre source de comportement hyperactif est liée à l’aisance intellectuelle de certains enfants qui, bien que « surdoués » sont souvent affectivement fragiles. On observe, par exemple, chez ces enfants une précocité du langage. Selon A. Diricq, ces enfants sont plus curieux, plus rapide à faire ses travaux et à associer des idées, mais s’ennuie en classe, ce qui le rend trop actif, bavard, peu persévérant, paresseux, dépressif, etc. Selon une observation succincte, il est facile de les décrire comme ayant un TDAH, alors que leur cerveau est au contraire plus mature que la moyenne. La différence observée par rapport aux autres enfants TDAH, c’est qu’ils vont au bout des activités qui les intéressent et que s’ils sont « occupés » de manière à répondre à leur curiosité, les symptômes tendent à disparaître.

    De plus, l’expérience personnelle de chacun et l’expérience clinique montrent que les enfants sont comme des antennes, ils captent tout, y compris ce qui ne leur appartient pas, et se sentent responsables ou coupables des émotions et des événements familiaux. Par exemple, combien d’enfants ne se sentent pas responsables du divorce de leurs parents. Or, la capacité de contenir son émotion étant réduite chez les enfants, ils sont aux prises avec un trop plein d’émotions et tentent, du mieux qu’ils peuvent, à les gérer en utilisant leurs mécanismes de défense.

    Un autre phénomène important est en relation avec le processus fondamental de la gestion des émotions décrit par Jack Rosenberg (1999). Prenons trois exemples qui, au départ, paraissent anodins, mais qui peuvent générer la réactivation des blessures fondamentales d’abandon et d’envahissement, et donc induire des émotions parfois massives :

    • un enfant est sensible à l’abandon; il tente de demander une explication à l’enseignante, mais celle-ci est préoccupée et ne l’écoute pas ou le rabroue involontairement; l’enfant peut ressentir de ne pas être vu et entendu par une personne significative et la blessure d’abandon est réactivée, même si l’institutrice est généralement très disponible;

    • un enfant est sensible à l’envahissement, mais on le fait s’asseoir tous les jours à un îlot de pupitres, collé à cinq autres enfants; tôt ou tard, il se sentira coincé et envahi par ses copains et ses blessures resurgiront;

    • un autre enfant désire faire du sport avec ses amis, mais l’entraîneur estime qu’il devrait monter d’un groupe, car il en a le niveau; l’enfant est dès lors coincé entre son besoin de rester avec ses amis et celui de continuer à progresser dans son sport.

    LES COMPORTEMENTS RÉACTIONNELS DES ENFANTS

    Dès lors, si le Soi des enfants et des adolescents n’est pas encore assez développé pour qu’ils soient capables de contenir les émotions, plus encore lorsque le milieu familial est précaire ou que la famille traverse une étape difficile (séparation, deuil, etc.), les émotions déclenchent les comportements d’auto-protection (mécanismes de défense) qui réduisent le risque de se re-blesser et qui permettent de s’adapter aux situations:

    • les enfants commencent à se couper des sensations de leur corps, siège de l’inconfort émotionnel,

    • ils rationalisent (mentalisation, déni, résilience, etc.),

    • ils se quittent ou se dissocient (inattention),

    • ils déchargent leur agressivité (hyperactivité, impulsivité, agressivité, etc.),

    • ils développent des croyances (ne pas en valoir la peine, ne pas être capable, etc.),

    • ils décrochent au niveau scolaire,

    • etc.

    Dans un tel contexte, l’expérience clinique (Monzée 2003; Monzée et al. 2004; Porges 2001) montre que beaucoup d’enfants tendent à se désorganiser (hyperactivité, comportements dérangeants, impulsivité) ou à se dissocier de leur vécu (inattention, lunatique), ce qui limite malheureusement le développement de leur Soi et réduit leur disponibilité à l’apprentissage scolaire. Ces symptômes sont similaires à ceux du TDAH, mais l’intervention ne devrait pas recourir aux médicaments, car les besoins des enfants sont différents de ceux qui ont un TDAH. Cela dit, les enfants ayant un TDAH ont également des difficultés à gérer leurs émotions et ils devraient recevoir une attention particulière en matière de développement de leur Soi et ce, de manière complémentaire à la prise de médicaments.

    POUR EN SAVOIR PLUS

    Actualité Médicale. Numéro spécial sur le TDAH. Vol. 25 (no 9), 2004.

    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington DC, 2000

    Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neurosciences. Éditions Pradel. 2002 : 898 pages.

    Collège des médecins du Québec et Ordre des psychologues du Québec. Le trouble  du déficit de l’attention/hyperactivité et l’usage de stimulants du système nerveux central. Septembre 2001.

    Diricq A. La science de la raison. Ça m’intéresse, octobre 2004 (284) : 68-78.

    Kandel et al. (2000). Principles of neuroscience. McGraw-Hill, New York;

    Lavoie GY, Comeau A, Dusson J. Trouble déficitaires de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant : abusons-nous des médicaments? L’Omnipraticien, 1998(septembre).

    Levine M. Le mythe de la paresse. Éditions AdA, Québec. 2004.

    MEQ. TDAH, rapport du comité-conseil sur le TDAH et sur l’usage de stimulants du système nerveux central. 2000.

    MSSS, 1998 et 2003 (données citées dans l’Actualité médicale, 2004; Lavoie et al. 1998)

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    J. Monzée. Le syndrome d’inattention, l’hyperactivité et le Ritalin. Présence. 2003, 8(2):3-5.

    J. Monzée, Dagenais S, Lépine G, Duchesne A. Approche psychocorporelle pour réduire les comportements d’hyperactivité chez les enfants ayant un trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité. Colloque 608 – 72e congrès de l’ACFAS, Montréal, 10 –14 mai 2004.

    J. Monzée. Bio-ingénierie, éthique et société : de la « responsabilité » à la « responsabilisation » des chercheurs et des entreprises privées. Note de recherche. Montréal (Québec) Canada: LEP-ENAP/INRS, 2004 (pp. 197).

    J. Monzée. Dopage sportif : de la responsabilité des chercheurs et des entreprises pharmaceutiques. Revue internationale d’éthique sociétale et gouvernementale, 2005, vol. 7(2) : 53-70.

    J. Monzée. La recherche en neurosciences : définitions et questionnements éthiques. Note de recherche. Montréal (Québec) Canada: ENAP/INRS/CEST, 2006 (pp 158).

    J. Monzée. Problématiques éthiques de la médicalisation des humeurs des enfants. Revue internationale d’éthique sociétale et gouvernementale. 2006, vol. 8(2):76-88.

    J. Monzée. Comportements dérangeants des enfants: médicalisation ou développement du Soi ? Présence, 2008, vol. 11(1):10-16.

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    J. Monzée (dir.). Neurosciences et psychothérapie: convergence ou divergence. Éditions Liber, Montréal, 2009.

    J. Monzée. Médicaments et performance humaine: thérapie ou dopage. Éditions Liber, Montréal, 2010.

    J. Monzée (dir.). Ce que le cerveau a dans la tête: perception, apparences et personnalité. Éditions Liber, Montréal, 2011.

    J. Monzée (dir.). Devenir soi – actions concrètes pour intégrer nos cheminements personnels. Éditions du Dauphin blanc, Québec, 2011.

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    Mise à jour le Dimanche, 18 Septembre 2011 16:03